Sąnarių endoprotezavimas: dažniausiai keičiami kelių ir klubų sąnariai

VUL Santaros klinikų Ortopedijos-traumatologijos centro vadovas doc. dr. Giedrius Kvederas

Sąnariai endoprotezuojami juos pažeidus sunkioms ligoms arba traumoms, kai sąnarys nebegali tinkamai funkcionuoti, judesius lydi nuolatinis skausmas. Atsiradus pirmiesiems skausmams ir nustačius sąnarių pažeidimus dar nereiškia, kad juos būtina endoprotezuoti – pirmiausia taikomi kiti, vadinamieji konservatyvūs gydymo metodai (mankštos, fizinio krūvio korekcija, fizioterapinės procedūros, vaistai nuo skausmo ir uždegimo, injekcijos ir kt.). Radiologiniai sąnarių pokyčiai (sąnarių dilimo požymiai) nustatomi didžiajai daliai pacientų, sulaukusių 65 metų. Šio amžiaus pacientams dažniau nustatoma ir kaulų kokybę bloginanti osteoporozė, tačiau ne visi pacientai dėl jos gydosi.

Apie endoprotezavimo operacijas – interviu su VUL Santaros klinikų Ortopedijos-traumatologijos centro vadovu doc. dr. Giedriumi Kvederu.

Kas pažeidžia sąnarius, kad juos reikia pakeisti dirbtinais?

Žmogui judrumo, kaulams mobilumo suteikia judriosios jungtys – sąnariai. Labiausiai nukenčia judriausi sąnariai, turintys didžiausią krūvį. Dažniausia vyresnio amžiaus žmonių sąnarių liga yra osteoartrozė – būklė, kai sąnario kremzlė išplonėja, atsisluoksniuoja ir sudyla. Organizmas, bandydamas kompensuoti šiuos pokyčius ir sulėtinti ligos progresavimą, aktyvuoja savigydos mechanizmus: sąnarių kraštuose formuojasi kaulinės kremzlinės išaugos, vyksta sąnario kapsulės randėjimas. Dėl šių pokyčių susiformuoja sąnario pažeidimas, kuris apsunkina žmogaus gyvenimą.

Artrozei pažeidus sąnario kremzlę ir kitas sąnario struktūras bei pasiekus stadiją, kai kaulas deformuojasi, ima trintis į kaulą, atsiranda cistos, surandėja sąnario kapsulė, pažeidžiami raiščiai ir sausgyslės, kito būdo pagydyti galimybių nebelieka – sąnarį reikia endoprotezuoti. Endoprotezavimas yra paskutinis gydymo pasirinkimas, iki tol yra taikomos kitos konservatyvios priemonės – stengtis sumažinti kūno svorį, mankštintis, išlaikyti judesių amplitudę. Būtent mankšta yra geriausias „vaistas“ sąnariams, siekiant pagerinti sąnarinio skysčio cirkuliaciją ir kremzlės aprūpinimą energinėmis ir statybinėmis medžiagomis. Pažeidimams progresuojant dažniausiai nebepakanka šių priemonių, tenka vartoti ir nuskausminamuosius vaistus, tačiau vis tiek sąnarių judėjimas yra būtinas ir svarbus.

Kai sąnarys pažeidžiamas ligos ar traumos, priklausomai nuo to, koks yra pažeidimas, sąnario judėjimas turi būti modifikuojamas: paūmėjimo metu krūvis sąnariui turi būti mažesnis, būklei gerėjant reikia sugrįžti į buvusį ritmą. Dažniausia daroma klaida, kai supainiojami du dalykai – sportas ir mankšta: mankštintis sveika ir reikia, sportuojant reikia atsižvelgti į sąnarių būklę ir sporto rūšį parinkti pagal sąnarių būklę.

Daugiausiai endoprotezuojama kelio ir klubo sąnarių

Kelio ir klubų sąnarių endoprotezavimo operacijos sudaro apie 90 proc. visų endoprotezavimo operacijų, tačiau esant indikacijų, galima protezuoti ir kitus sąnarius – peties, alkūnės, riešo, plaštakos, čiurnos, pėdos kaulų.

Pacientas, kuriam  planuojama sąnario endoprotezavimo operacija, dažniausiai yra virš 50 metų amžiaus, dirbantis fizinį darbą, turintis viršsvorio, dažniau šios operacijos atliekamos moterims. Pradėjusiems jausti sąnarių skausmus, reikėtų pasvarstyti, ar nėra per didelis fizinis aktyvumas ir krūvis. Tačiau jei kasdieninė veikla ir judesiai sukelia varginančius skausmus, kai jau reikia ir medikamentų nuo skausmo, tuomet reikėtų pasikonsultuoti dėl sąnarių būklės. Suprantama, kad iškart nebus siūloma operuoti, tačiau rekomendacijų dėl krūvio, taip pat ne chirurginės priemonės bus pasiūlytos. Operuojama vis daugiau jaunų pacientų, tai siejama galbūt su mažesne skausmo tolerancija ir noru būti laisvesniems bei nesitaikstyti su judėjimo laisvės apribojimais. Konsultuoti tenka pacientus, kurie neturi jokių nusiskundimų, o radiologiniai sąnario pakitimai buvo nustatyti atsitiktinai. Žinoma, niekas jiems keisti sąnarių nesiūlo, tačiau pokalbiai vyksta.

Kaip vyksta endoprotezavimo operacijos, kokios rizikos, pakartotinų operacijų tikimybė?

Klubo sąnaryje dažniausiai keičiami visi sąnariniai paviršiai, gūžduobės komponentas implantuojamas į dubens kaulą, o į šlaunikaulį įtvirtinamas stiebas su apvalia galva, kuri įstatoma į gūžduobę. Klubo sąnarys dėl jo judėjimo specifikos – judėjimo apie vieną tašką – gerokai paprastesnis nei kelio. Kelio sąnaryje pakeičiami blauzdikaulio ir šlaunikaulio sąnariniai paviršiai, o girnelės paviršius dažniausiai išsaugomas. Tam tikromis situacijomis galima protezuoti tik dalį kelio sąnario, pvz., pakeičiami tik vidinės ar tik išorinės dalies paviršiai arba keičiamas tik sąnarys tarp girnelės ir šlaunikaulio.

Jei sąnarių judesiai susiję su skausmu, su ribotu jų paslankumu, radiologiniai tyrimai patvirtina šių skausmų priežastis dėl pakitimų sąnariuose ir konservatyvios priemonės nebeefektyvios, tuomet kalbame apie sąnario pakeitimo operaciją. Rizikos ir galimos komplikacijos su pacientu visada aptariamos. Paaiškinama, jog endoprotezas nėra „amžina detalė“.

Tai yra didelės apimties chirurginė procedūra, kuriai reikalingas paciento priešoperacinis paruošimas: lydinčių ligų koregavimas, anestezija ir chirurginės technikos aptarimas. Endoprotezuojant sąnarį komplikacijos galimos pačios operacijos metu ir pooperacinės: aplink sąnarį esančių nervų, kraujagyslių pažeidimas, kaulo lūžis tvirtinant dirbtinio sąnario dalis, infekcijos tikimybė. Pooperacinės komplikacijos susijusios su sąnarių skausmu, ribota judesių amplitude.
Klubo sąnario komplikacijos – sąnario rutuliuko išnirimas, paciento griuvimai po operacijos ir su tuo susijusios savų kaulų ar pakeisto sąnario traumos, krešulių susidarymo tikimybė. Tiek kelio, tiek klubo protezai nėra amžini: kuo anksčiau sąnarys endoprotezuojamas, tuo didesnė tikimybė, kad reikės antros (revizinės) operacijos vyresniame amžiuje: jei sąnarys endoprotezuojamas, tarkime, 55 metų amžiaus pacientui, tai pakartotinos operacijos tikimybė dėl sąnario sudilimo yra apie 33 proc., t. y. kas trečiam pacientui. Pakartotinos operacijos sudėtingesnės tiek techniškai, tiek ir dėl komplikacijų rizikos. 10 metų tarnauja 90–95 proc. protezuotų sąnarių implantų.

Artrozei būdinga, kad ji pažeidžia kelis didžiuosius sąnarius. Tiesa, pažeidžia dažniausiai ne vienodai. Kai pakeičiamas vienas sąnarys, kėlęs didžiulius skausmus ir diskomfortą, pacientas pajunta, kad skauda ir kitus sąnarius. Dėl to pacientai sugrįžta pas gydytoją ortopedą traumatologą ir kito sąnario operacijai – tikrai yra pacientų, turinčių ne po vieną implantą.

Endoprotezavimo operacijos – didelės apimties, traumuojami ir aplinkiniai minkštieji audiniai. Sugrįžimas po operacijos į kasdienį gyvenimą – didelis procesas, kurį reikia pradėti kuo anksčiau ir profesionaliau. Reabilitacinės priemonės reikalingos tam, kad pacientas po endoprotezavimo operacijos kuo greičiau ir teisingiau sveiktų. Pilnas pasveikimas kartais užtrunka ir pusę metų. Tai pasakytina apie ypač pažengusią ir užtrukusią ligą. Įprastai po tokios operacijos nedarbingumą reikėtų planuoti 2–3 mėnesiams.

Kokie mokslo pasiekimai ateina į endoprotezavimo sritį?

Lietuvos medikų pasiekimai yra labai geri – tiek implantai, tiek pacientų priežiūra, tiek chirurginė technika yra aukšto lygio ir nuolat tobulinama. Vis dėlto, labiausiai laukiama medikamento, kuris užkirstų kelią sąnarių ligų vystymuisi, kad nereikėtų sąnarių keisti dirbtiniais. Deja, toks medikamentas dar nėra sukurtas. Nors dirbtinių sąnarių gamybos technologijos tobulėja, revoliucinio proveržio šioje srityje kol kas dar nesitikima. Ir robotinė chirurgija kol kas nepakeičia patyrusio gydytojo, galinčio padaryti išties didžiulius stebuklus.

VUL Santaros klinikų Komunikacijos tarnyba